L’assistenza Farmaceutica nel Territorio e negli Ospedali. Prospettive e obiettivi
A cura del Gruppo di Lavoro PD Politica del Farmaco. Scarica il documento in formato pdf.
L’aumento dell’aspettativa di vita ha portato a scoprire nuove aree di intervento che danno un maggior peso alla Pharmaceutical care, ossia maggior attenzione al paziente, spesso anziano e non autosufficente per quanto rigurda l’informazione e la terapia personalizzata. Occorre d’altra parte, in termini politici sapere affrontare insieme l’efficacia e l’efficienza dello strumento farmaco in termini di sicurezza e di sostenibilità economica.
La sfida del secolo XXI sarà sempre più quella di sapere coniugare la dimensione umana della salute, e della terapia in particolare, a quella dei costi assistenziali e sanitari che diventano, con le nuove possibilità di aumento della vita media e di fronte alla complessità delle terapie sempre più pressanti.
La
Pharmaceutical Care
viene razionalmente abbinato all’uso anche farmacoeconomico delle riscorse in modo da avere una domanda sostenibile all’interno di un sistema globale assitenziale e sanitario che tende complessivamente ad un incremento di spesa.
La figura del Farmacista deve essere rivisitata, in funzione delle nuove esigenze, rispetto a quella classica. Deve essere visto sempre più come uno specialista di area sanitaria che rappresenta, in alcune realtà decentrate, il primo e più vicino Presidio Sanitario per paziente, specie nei casi di urgenze. In molte Farmacie aperte al pubblico, oltre alla classica funzione di informazione e di distribuzione del farmaco, si esercitano altre importanti funzioni come la prenotazione di esami ed analisi, la prevenzione di patologie croniche come il diabete e l’ipertensione, il primo soccorso.
In ambito territoriale presso ogni ASL opera il Farmacista Territoriale, punto di riferimento per i medici di medicina generale, gli specialisti ambulatoriali ed i farmacisti del territorio.
A livello territoriale esistono le Commissioni per l’Appropriatezza delle ASL e l’Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali (UCAD), che permettono un confronto tra direttori di distretto, medici di medicina generale, pediatri, specialisti ambulatoriali e farmacista, in quanto in tali “commissioni” vengono presentate tutte le iniziative inerenti la medicina del territorio, tra cui i progetti presentati dai medici. In tale contesto il Farmacista Territoriale deve essere presente ed assumere un ruolo decisivo entrando nel merito di nuovi percorsi diagnostico-terapeutici, spesso oggetto di iniziative “progettuali” della medicina generale. Tra l’altro grazie alle banche dati, il Farmacista Territoriale rappresenta una fonte di dati farmacoepidemiologici ed farmaco economici spesso indispensabili per affrontare valutazioni sanitarie nell’ambito di un distretto.
Il Distretto sanitario deve assumere un aspetto meno burocratico e piu’ attento alle esigenze del paziente. Per implementare al massimo le potenzialità del Distretto (secondo le linee del Ministro Livia Turco, Casa della Salute) occorre istituire la figura del Farmacista di Distretto che, oltre ad avere il compito di interfaccia-coordinamento con Medici di Medicina Generale, Pediatri, medici specialistici, infermieri, esperti di riabilitazione e fisiatri etc, deve proporre e coordinare progetti, nell’ambito delle specifiche commissioni citate, su tematiche nuove quali il controllo dell’errore terapeutico, studi clinici post-marketing sull’uso dei nuovi farmaci ad alto costo o con nuove indicazioni, la stesura di linee guida in accordo anche con l’interfaccia ospedaliera, sviluppo di progetti regionali e/o aziendali che coinvolgano l’area specialistica distrettuale sia essa dipendente che convenzionata, oltre a garantire le tematiche già in atto quali la continuità terapeutica ospedale-territorio, la partecipazione ad analisi di tipo farmacoepidemiologico e farmacoeconomico, il monitoraggio di interazioni ed incompatibilità presenti nella terapia impostata e verifiche nella compliance soprattutto per le terapie croniche. Lo stesso vale per l’informazione sui nuovi farmaci (molte volte ad alto costo), di cui oltre alla descrizione degli effetti farmacologici e collaterali (efficacia) occorre esplicitare anche criteri di efficienza analizzandone il rapporto costo/efficacia
Il Farmacista di Distretto si deve quindi porre come punto di unione tra i sanitari ed i pazienti per l’applicazione della pharmaceutical care in ambito territoriale affrontando le innumerevoli variabili, che si ripercuotono su soggetti afferenti a medici e strutture diverse spesso non coordinate tra di loro, contribuendo a migliorare sia sotto il profilo dell’efficacia che dell’efficienza percorsi diagnostico/terapeutici in collaborazione con altri professionisti, nell’ambito di programmi finalizzati e concordati con tutte le parti interessate.
Inoltre per ottenere una migliore continuità terapeutica ospedale-territorio occorrerebbe garantire al paziente anziano e/o non autosufficiente la distribuzione domiciliare dei farmaci e presidi, stabiliti dal piano terapeutico ospedaliero, riducendone i disagi, snellendo procedure burocratiche in carico al medico di famiglia che può liberare del tempo per attività utili agli altri pazienti.
Alla luce della diversificazione delle attività distrettuali e dei modelli innovativi di organizzazione dell’attività della Medicina Generale (Casa della Salute e Cure Primarie), il farmacista dovrebbe essere inserito nell’ambito della Medicina per le Cure Primarie e/o presso lo studio del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, come Farmacista per le Cure Primarie.
Infine il Farmacista dovrebbe essere presente presso le ASL anche come specialista Convenzionato con autonomia professionale, integrato con l’Azienda e con le altre professioni sanitarie, garantendo quelle prestazioni che concorrono a perseguire gli obiettivi regionali e aziendali ed un ruolo più capillare svolto non solo nelle aree più classiche, quali attività di farmacovigilanza, informazione sui farmaci indipendente, valutazioni farmacoepidemiologiche, sperimentazione clinica in medicina generale, nell’ambito della Medicina per le Cure Primarie, ma soprattutto inserendosi in ambiti fino ad ora privi delle sue competenze professionali quali la gestione e vigilanza sui farmaci e dispositivi all’interno delle RSA/RAF, strutture convenzionate, carceri, comunità terapeutiche, ove il bene farmaco è gestito da figure con altre competenze professionali.
La Pharmaceutical Care a livello ospedaliero si realizza attraverso la figura del Farmacista Clinico o di Reparto come parte integrante di un team multidisciplinare, fra l’altro recepito dal Consiglio Europeo ( Risoluzione n° Res Ap (2001)2) .
Il modello di farmacista clinico o di reparto fa parte di una equipe sanitaria che partecipa alle scelte delle terapie farmacologiche ed è in grado di intervenire in modo piu’ mirato su ogni aspetto e problematiche legate al farmaco, non solo da un punto di vista gestionale ed economico (Farmacoeconomia) ma altresì orientato al paziente (Pharmaceutical care) e al miglioramento del suo percorso clinico all’interno dell’Azienda (Clinical Governace)
Fra gli aspetti seguiti a livello di Dipartimento o di reparto si possono citare : lo sviluppo ottimale delle banche dati e della metanalisi, il monitoraggio delle reazioni avverse da farmaci, la gestione del prontuario farmaceutico e delle commissioni terapeutiche, la valutazione dei protocolli di sperimentazione clinica, la verifica della good clinical practice, la produzione di preparati magistrali sterili eseguiti sul singolo paziente su indicazione medica ( fra cui l’allestimento di farmaci antiblastici, antinfettivi e anti dolorifici per la terapia del dolore, nutrizioni parenterali/enterali e radiofarmaci etc), attività di monitoraggio dei pazienti trattati con terapie personalizzate, monitoraggio dell’appropiatezza prescrittivi e della spesa farmaceutica, la partecipazione a studi mulicentrici con particolare riferimento a studi di farmacoepidemiologia e di farmacoeconomia . Altri aspetti quali, l’allestimento di farmaci antiblastici, la nutrizione personalizzata artificiale, la terapia antidolore, il Drug Monitoring, le problematiche legate alle terapie d’urgenza concorrono al raggiungimento di una maggiore razionalizzazione in termini di efficienza e di efficacia dei farmaci utilizzati nei vari reparti ospedalieri, a facilitare l’ingresso e all’uscita del paziente dall’ospedale, alla continutà ospedale territorio. Nel contesto descritto, il farmacista di reparto rappresenta uno strumenti utile per perseguire due obiettivi fondamentali: migliorare l’appropriatezza terapeutica, la sicurezza d’impiego e l’economicità di gestione del farmaco, puntare sull’ integrazione tra le conoscenze e sulla multidisciplinarietà come strumenti di governo clinico dei percorsi di cura e dei processi assistenziali.
Appropriatezza terapeutica: razionale e orientata al paziente, misurabile attraverso la stesura di linee guida di reparto, per le patologie più significative e riferite alle categorie farmacologiche con maggiore impatto sul budget; economicità terapeutica: individuando nella definizione di un Prontuario Terapeutico di Reparto e nell’attivazione di un Armadio di Reparto ad esso speculare gli strumenti per un consistente risparmio economico (quantificabile intorno al 20% della spesa farmaceutica annuale di ciascuna S.C.); gestione del rischio: si configura come conseguenza logica e finale di una gestione multidisciplinare della terapia farmacologica, contestualizzata nel Reparto, il più possibile standardizzata e orientata al caso clinico, in cui il farmaco da una parte ed il paziente dall’altra, diventano i cardini dell’intero progetto.
L’approccio di Pharmaceutical Care non deve riguardare solo il paziente in degenza nei reparti ma anche quello in entrata nei pronto soccorso ospedalieri, nelle medicine e nelle chirurgie d’urgenza; esso coinvolge due aspetti fondamentali: l’appropiatezza farmaceutica e terapeutica e l’aspetto tossicologico .
Ad esempio, in Pronto Soccorso sono in continuo aumento le infezioni da sepsi e shock settico .La trasformazione di una malattia infettiva in sepsi è oggi particolarmente frequente per l’aumento dell’invecchiamento della popolazione, per l’aumentato utilizzo di procedure invasive e dei pazienti immunosoppressi. Molti autori hanno documentato come l’approccio suggerito dalla Surviving Sepsis Campaign in Pronto Soccorso consenta di ridurre la mortalità per sepsi e shock settico dal 60 al 20%.Quindi,al fine di migliorare la governance si propone di attuare un approccio multidisciplinare (clinico – medico-chirurgico, rianimatorio, di laboratorio, radiologico e farmaceutico) in cui il Farmacista di pronto soccorso puo’ razionalizzare la gestione del paziente infettivo mediante una appropriatezza diagnostico-terapeutica per una adeguata gestione del rischio e di corretta assegnazione del paziente con il miglior rapporto costo/efficacia.
Nei pronti soccorsi arrivano molte volte pazienti gravemente intossicati per ingestione di farmaci o di materiale di varia natura come ad esempio funghi velenosi o vegetali di varia natura . Per prestare un soccorso immediato è indispensabile individuare la natura del tossico attraverso una fattiva collaborazione fra il farmacista e i centri antiveleni ; il farmacista deve poi affiancare il medico nella individuazione delle terapie piu appropriate, utilizzando anche quando è necessario galenici magistrali preparati dal servizio farmaceutico .
Per i pazienti affetti da patologie che necessitano di un continuo monitoraggio della struttura ospedaliera, per garantire la continuità Ospedale–Territorio si è avviata la distribuzione diretta alternativa e competitiva nei confronti delle farmacie aperte al pubblico, per alcune tipologie di farmaci, in seguito all’input della Regione Piemonte ed in attuazione del D.L. 405/01 “Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria”. Sempre in attuazione della medesima legge, al fine di assicurare la continuità assistenziale ospedale-territorio, è iniziata la distribuzione, all’atto della dimissione, dei farmaci necessari per assicurare il 1° ciclo di terapia al paziente.
Nell’ottica di contribuire in maniera sempre più consistente al contenimento della spesa farmaceutica e di garantire equità nell’assistenza, si propone di poter estendere l’attività di distribuzione diretta a tutti i farmaci compresi nel PHT (Prontuario Ospedale-Territorio), sia di incrementare la fornitura del primo ciclo di terapia ai pazienti dimessi da ricovero, da visita ambulatoriale o in regime di DH.
Per garantire una corretta e concreta continuità terapeutica ospedale–territorio occorre dunque prevedere una commissione regionale comprendente farmacisti delle ASO e delle ASL per stabilire percorsi assistenziali chiari condivisi e concordati che semplifichino l’iter del paziente per tutti i farmaci della distribuzione diretta (esclusiva ed in duplice via), i farmaci ospedalieri, farmaci off label; per evidenziare e ridurre gli errori terapeutici e fortificare l’informazione sul farmaco sia da un punto di vista farmacologico che farmacoeconomico ai sanitari ed ai pazienti .
Tale commissione potrebbe avere un ruolo fondamentale per uniformare la gestione dei farmaci off label a livello regionale evitando difformità a scapito del paziente. Negli Ospedali si sta organizzando un percorso che garantisca l’appropiatezza prescrittiva attraverso la valutazione dei dati scientifici a supporto dell’utilizzo diverso da quanto stabilito dalle indicazioni ministeriali . Il lavoro delle commissioni Farmaceutiche interne, che hanno il compito di validare gli indirizzi fuori-indicazione, potranno essere disponibili a livello regionale attraverso l’istituzione di una apposita commissione che curi l’aggiornamento e la diffusione dei dati . E’ auspicabile che gli indirizzi fuor indicazione, ove non sia disponibile una alternativa terapeutica, vengano autorizzati a livello centrale in modo da garantire la rimborsabilità del paziente . Occorre quindi da un lato fornire gratuitamente il farmaco, dall’altro evitarne gli abusi e gli usi impropri attraverso un pieno coinvolgimento del farmacista di distretto /delle cure primarie .
L’assistenza al paziente sul piano farmaceutico deve quindi coinvolgere ogni aspetto della terapia ponendolo al centro dell’attenzione: dal pronto soccorso, alle degenze ospedaliere (Farmacista di reparto e di DEA), alla continuità terapeutica ospedale–territorio, alle diverse commissione territoriali, all’istituzione della figura di Farmacista di Distretto e delle Cura Primarie, alla distribuzione diretta e domiciliare dei farmaci e dei presidi, alla gratuità dei farmaci off label, all’informazione sui nuovi farmaci ad alto costo.
Gruppo di Lavoro PD Politica del Farmaco
Luigi Cattel, Università di Torino, Resp area oncologica, Rappr. CISL Dirigenti sanità
Francesco Cattel, Farmacista Dirigente ASO Molinette, Area Farmacista di Reparto
Maria Cristina Verlengo, Farmacista – ASL 3 – Farmacia territorio
Diego Barillà, Farmacista – responsabile Blog “ PD Politica del Farmaco”
Paola Milla, Università di Torino – CGIL precari
