Assistenza sul Territorio: i gruppi di cure primarie
Contributo a cura del dott. Mario Costa –
Cari amici,
il nostro S.S.N., lo abbiamo ripetuto fin troppe volte, è di primissimo ordine, soprattutto in considerazione del rapporto costo/qualità.
Tuttavia nella percezione dell’utente, si manifestano perplessità e minore apprezzamento rispetto alle attese, a causa di alcune “incompletezze” che finiscono per vanificare in gran parte il valore dell’assistenza sanitaria nel Paese e, in particolare, nella nostra Regione.
Si sono fatti seri progressi sul bilancio delle ASL e si sono sanati “buchi” pregressi, ma questo non basta, soprattutto quando le prossime elezioni regionali ci appaiono così vicine e i relativi problemi e proposte si presentano “in salita”.
Cosa si può fare per avvicinare il cittadino a quella percezione di qualità che il nostro servizio sanitario “stramerita”, tenendo conto che la soluzione di problemi di utenti e operatori non può che procedere di pari passo, risultando strategicamente interdipendente?
Una delle “leve” da muovere è senza dubbio quella legata all’
assistenza sul Territorio
, sede del maggior numero di interventi sanitari e di tipo socio-assistenziale quotidiani.
La sua piena integrazione con la realtà ospedaliera è una tappa obbligata, a cui si accenna di continuo, evidenziando anche piena valenza deontologica, testimoniata persino dal nuovo codice deontologico adottato di recente dalla F.N.O.M C.e O.
A livello nazionale, tagli preannunciati e la non istituzione piena di un Ministero della Sanità non sono segni incoraggianti. La realtà regionale è comunque terreno di ideale sperimentazione e di possibile efficace avviamento a soluzione dei problemi socio assistenziali del Piemonte.
I GRUPPI DI CURE PRIMARIE (G.C.P.)
Oggi, nella nostra regione, operano alcune forme di Medicina di Gruppo (che potremo definire “aspiranti” alla costituzione dei gruppi di cure primarie) già affiatate ed operative. Esse hanno radicalmente ampliato la capacità assistenziale dei singoli medici, aggregando anche figure assistenziali quali infermieri professionali e assistenti di studio. Alcune di queste aggregazioni si sono spinte anche più in là, aggiungendo alle proprie tradizionali attività prestazioni e figure aggiuntive che hanno agevolato i percorsi assistenziali dei pazienti e migliorato il numero e la qualità dei servizi offerti.
I futuri Gruppi di cure primarie non rappresentano soltanto “l’ambulatorio del medico di famiglia” sia pure allargato e strutturato, ma anche un momento di piena integrazione tra diverse figure, non solo sanitarie, ma anche di tipo socio-assistenziale. Sono cioè strutture potenzialmente idonee a soddisfare i bisogni socio-sanitari sul territorio, senza ricorsi e percorsi impropri a istituzioni deputate ad occuparsi dell’acuzie.
Procedere ad elaborare tali iniziative aggregative significa certamente operare per offrire un modello percorribile per tutti, in un futuro assai prossimo.
Intorno a tali centri operativi potremo PROGRESSIVAMENTE aggregare anche realtà operative della medicina e della pediatria di famiglia, che per loro peculiarità e capillarità, lavorano in piccoli ambiti territoriali. Tale realtà va salvaguardata, non solo per criteri di equità, ma proprio per l’enorme valore di una capillarità assistenziale che ha fatto del nostro Paese uno stato avanzato socialmente e che non può permettersi di perdere una delle sue più preziose risorse.
LE RISORSE
Le risorse destinate al lavoro delle equipe territoriali si stanno dimostrando ampiamente efficaci almeno nel contenere la spesa sanitaria farmaceutica (vedere quanto succede in molte altre regioni!)
Molte risorse possono attualmente e in prima fase sperimentale essere reperite, per esempio:
• a livello di concessione di personale o di fondi dedicati, che potranno provenire da risparmi di personale a livello pubblico.
• semplificando percorsi ripetitivi e inutili, oltre che pesanti per il cittadino (si pensi al costo inutile di visite ematologiche aggiuntive per il monitoraggio T.A.O., in ambiente pubblico o accreditato, quando molte medicine di gruppo lo effettuano gratis e assai più estemporaneamente e senza spostamenti dell’utente!)
• a livello di omogeneizzazione nella concessione di strutture (oggi alcuni comuni hanno concesso in uso gratuito i locali per uso studio a medicine di gruppo, mentre altri gruppi vicini per territorio e appartenenti alla stessa ASL pagano l’affitto e le spese!)
• con risorse già distribuite alle ASL per i nuclei di cure primarie.
• con il risparmio derivante da forniture da parte dei poliambulatori distrettuali (il numero di medicazioni effettuati in sede dalle medicine di gruppo ne può essere valido e suggestivo esempio)
• con la fornitura di strumentazione e manutenzione informatica e di altra natura da parte del Distretto.
• attraverso il reinvestimento di risorse derivate da risparmi da attività realizzate mediante obiettivi prefissati.
Occorre in primo luogo mettersi attorno ad un tavolo tecnico per definire, in ambito di Parte pubblica, tipologie, ambiti di attività, criticità, limiti, incentivazioni, risorse ecc. individuando le realtà esistenti per trasformarle in realtà sperimentali, dopo averne fissato limiti e variabili operative. In secondo luogo si dovrà operare un serio confronto con le categorie interessate per giungere ad una contrattazione che fissi i termini della sperimentazione e ne individui i contenuti contrattuali, omogeneizzando il più possibile le risorse, ne fissi i tempi di sperimentazione, definisca gli indicatori e stabilisca i termini e i soggetti che dovranno giudicare i risultati.
A scopo meramente ipotetico e sintetico, proviamo a fare un elenco delle cose da fare, indicandone anche le tempistiche.
Prima fase ( max. due mesi)
La Commissione ARESS cerca di:
• Individuare i criteri di esistenza dei presupposti per i gruppi che aspirano a diventare realtà sperimentali di G.C.P.
• Conoscere le realtà di “gruppi aspiranti”
• Creare una loro mappa sul territorio regionale.
• Scegliere tra le varie realtà i criteri di attività e di dotazione obbligatori “ di base” (per es.: il numero di cittadini a cui riferirsi potenzialmente; il numero di medici max. e min.; l’indispensabilità o meno di una medicina di gruppo come base; le integrazioni i obbligatorie; le dotazioni obbligatorie; i percorsi socio-assistenziali obbligatori; i percorsi burocratici obbligatori).
• Scegliere (attraverso un’analisi dell’esistente e anche attraverso nuove proposte) i criteri di attività aggiuntive, affidandoli a diversi gruppi per valutarne sperimentalmente la completezza, secondo le esigenze territoriali. (1)
• Definire indicativamente le risorse tecniche-gestionali necessarie al soddisfacimento dei due ultimi punti.
• Indicare le dotazioni necessarie
• Stabilire i percorsi socio-assistenziali aggiuntivi
• Definire i percorsi burocratici aggiuntivi.
(1) ESEMPI:
• medicina di iniziativa (gestione delle patologie croniche come BPCO, m. cardiovascolare, diabete mellito).
• Consultazione in ambito medicina del lavoro (con il collegamento con i medici di azienda operanti su quel determinato territorio)
• Percorsi di gestione di determinate patologie ( ad esempio Oncologia, cardiologia, ortopedia, dermatologia ecc.) o “situazioni” ( ad esempio adolescenza, menopausa, ecc.)
anche con l’eventuale utilizzazione delle competenze specialistiche del medico di famiglia.
• Follow up anche strumentale di terapia o malattia (come T.A.O., o scompenso cardiaco o BPCO, ecc.)
• Follow up integrato anche strumentale, con specialistica interna o esterna di stati
patologici o potenzialmente patologici ( glaucoma, nevi, tunnel carpale, meniscopatia, ecc.)
Seconda fase: contrattazione ( max. un mese)
• Divulgare i risultati del lavoro alla Parte pubblica competente e ai Direttori Generali e di Distretto
• consegnare il lavoro precedente al tavolo delle trattative con le Categorie interessate
• fornire supporto tecnico, ove richiesto, nella fase di contrattazione.
• Recepire i contenuti contrattuali recepiti
• Collegare i referenti in modo continuativo nel tempo
Terza fase: applicazione e avviamento delle sperimentazioni ( max. tre mesi)
Tale fase potrà essere sviluppata anche attraverso i singoli confronti con i referenti delle varie realtà sperimentali, sia dei medici che della parte funzionariale di ASL.
• Omogeneizzazione dei criteri di distribuzione delle risorse
• Applicazione delle diverse tipologie di attività
• Individuazione degli indicatori della sperimentazione
• Assistenza alla contrattazione in sede di ASL ( comitato aziendale)
• Istituzione di un osservatorio ARESS per il collegamento dei referenti dei GCP sperimentali e monitoraggio
• Individuazione dell’equipe paritetica di valutazione “in itinere” e di fine step sperimentale: in tale equipe dovrebbero sedere: rappresentanti dell’assessorato alla sanità, dell’ordine dei medici, delle diverse categorie interessate, della rappresentanza dei coordinatori dei g.c.p. sperimentali.
Quarta fase: sperimentazione ( max. 18 mesi)
È la fase di inizio ufficiale, monitoraggio e valutazione periodica. Tale fase dovrebbe essere massimamente pubblicizzata al grande pubblico.
Quinta fase ( successivamente al nuovo mandato di Governo regionale):
• valutazione e ritorno alla fase 1 per la ripresa di alcuni temi, l’estensione o la correzione, in base alle indicazioni ottenute dalla valutazione della sperimentazione,
• destinazione di nuove risorse anche incentivanti.
• ricontrattazione come da seconda fase
Sesta fase: dalla potenzialità alla effettiva estensione dell’attività.
• Fissazione di nuovi obiettivi, riguardo soprattutto l’estensione dei collegamenti del G.C.P. ad ulteriori presidi territoriali.
Si riparte come da fase 1 e si ritorna ancora ai tavoli di trattativa per avviare un progetto sempre più diffuso e istituzionalizzato.
